事故・ヒヤリハット・苦情 記録様式一式 ダウンロードページ

こんにちは、CM-Tです。

こちらは、居宅介護支援事業所向け

「事故・ヒヤリハット・苦情の記録様式一式」

のダウンロード専用ページです。

 

事故の状況と処置の記録、苦情の内容の記録は、

いずれも運営基準で求められているものです。

ここでは基準を満たせる様式を、無料で配布しています。

資料の内容

1つのExcelファイルに、次の4つのシートが入っています。

  • 事故報告書(状況・対応・連絡先・原因分析・再発防止策・保険者への報告の有無まで1枚)
  • ヒヤリハット報告書(事故に至らなかった理由まで記録できる様式)
  • 苦情・相談受付簿(年度ごとの一覧。受付から完了までを1行で管理)
  • 苦情対応記録(1件1枚。経過を時系列で残す様式)

それぞれA4で1枚に印刷できる設定にしてあります。

黄色のセルが記入欄です。グレーの文字は記入例なので、そのまま消して使ってください。

ダウンロード

📥 記録様式一式をダウンロード(.xlsx)

使い方は3ステップ

  1. 事故が起きたら「事故報告書」を1枚。市町村への報告が必要かどうかも、この様式の中でチェックする
  2. 事故に至らなかった気づきは「ヒヤリハット報告書」に残し、事業所内会議で共有する
  3. 苦情は「受付簿」に1行追加し、詳しい経過は「苦情対応記録」に1件1枚で残す

よくある質問

Q. 無料で本当に使っていいですか?

A. はい、無料でご利用いただけます。事業所名などを入れて、そのままお使いください。

Q. 市町村へ報告するときも、この様式でいいですか?

A. 保険者が独自の様式を指定している場合は、そちらを優先してください。本様式は事業所内の記録用としてお使いいただくのが基本です。

Q. 内容を改変してもいいですか?

A. 問題ありません。事業所の実情や自治体の指導内容に合わせて自由に編集してください。

Q. 他の事業所と共有してもいいですか?

A. もちろんです。同じところで悩んでいる事業所の方に、ぜひ広めてください。

ご利用にあたって
本様式は令和6年度改定以降の基準をもとに作成した一例です。事故報告の対象範囲や記録の保存期間は自治体によって異なります。実際の運用にあたっては、各保険者である自治体の方針や集団指導資料等に合わせて調整してください。

資料の背景をもっと詳しく

事故・ヒヤリハット・苦情について、居宅介護支援に求められていることと、市町村への報告の考え方は、元記事で解説しています。
元記事を読む:居宅の事故報告・ヒヤリハット・苦情、どこまで記録する?

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